Prijavljivanje grešaka u primjeni lijekova

Studija o faktorima koji utiču na prijavljivanje grešaka među zdravstvenim radnicima u Indoneziji

Objavljeno u: Belitung Nursing Journal, novembar 2025

Greške u primjeni lijekova predstavljaju jedne od najčešćih neželjenih događaja u zdravstvenom sistemu. Procjenjuje se da svaki pacijent u bolnici dnevno doživi najmanje jednu grešku u terapiji, što rezultira sa oko 7.000 smrtnih slučajeva i 1,5 miliona povreda godišnje samo u Sjedinjenim Državama. Globalni trošak grešaka u primjeni lijekova procjenjuje se na 42 milijarde dolara godišnje.

Cilj istraživanja

Ovo istraživanje imalo je za cilj ispitati proporciju prijavljivanja grešaka u primjeni lijekova i faktore povezane sa prijavljivanjem među zdravstvenim radnicima u bolničkim uslovima u Indoneziji.

Metodologija

Dizajn studije

Mješoviti metod sa sekvencijalnim eksplanatornim dizajnom (kvantitativna i kvalitativna faza)

Učesnici

122 zdravstvena radnika (ljekari, medicinske sestre, babice, farmaceuti) u kvantitativnoj fazi i 15 u kvalitativnoj fazi

Lokacija

Javna bolnica u regiji Sjeverna Lampung, Indonezija

Period prikupljanja podataka

Juni do juli 2024. godine

Karakteristike učesnika

Većina učesnika:

Uzrast ≤39 godina (58,2%)

Medicinske sestre (73%)

Prvo linijski zdravstveni radnici (79,5%)

Radni staž ≤15 godina (60,7%)

Ključni rezultati

64,7%

Stopa prijavljivanja grešaka

34,4%

Prijavljuje direktoru sestrinstva

65,6%

Prijavljuje sve greške koje otkrije

Vrste grešaka koje su zdravstveni radnici doživjeli

Pogrešno vrijeme davanja lijeka 25,4%

25,4%

Izostavljanje doze 9,8%

9,8%

Pogrešan pacijent 9,8%

9,8%

Pogrešna doza 8,2%

8,2%

Greška u propisivanju 7,4%

7,4%

Barijere za prijavljivanje

Zdravstveni radnici su identificirali sljedeće prepreke koje ih sprječavaju da prijave greške u primjeni lijekova:

Nedostatak dostupnog sistema za prijavljivanje 33,6%

33,6%

Strah od okrivljavanja 20,5%

20,5%

Nedostatak znanja o korisnosti prijavljivanja 13,9%

13,9%

Strah od disciplinskih mjera 13,1%

13,1%

Nedostatak znanja o tome koje greške prijaviti 13,1%

13,1%

Faktori povezani sa prijavljivanjem

Logistička regresiona analiza je pokazala da su sljedeći faktori statistički značajno povezani sa prijavljivanjem grešaka:

            Lično iskustvo sa greškom u davanju lijeka

            Zdravstveni radnici koji su doživjeli bilo kakvu grešku u davanju lijeka imaju 2,58 puta veću vjerovatnoću da prijave greške (OR = 2,58; 95% CI = 1,02 do 6,57; p = 0,046)
        
            Otkrivanje grešaka koje su napravili drugi

            Zdravstveni radnici koji su otkrili greške koje su napravili drugi imaju 22,19 puta veću vjerovatnoću da prijave greške (OR = 22,19; 95% CI = 4,95 do 99,49; p < 0,001)

Kvalitativni nalazi: 8 glavnih tema

Dubinski intervjui sa 15 zdravstvenih radnika otkrili su osam glavnih tema koje utiču na prijavljivanje grešaka:

1. Monitoring i evaluacija

Učesnici su pokazali spremnost da prijave greške jer postoje redovni sastanci za praćenje i procjenu sigurnosti pacijenata na nivou odjeljenja i u saradnji sa timom za sigurnost pacijenata bolnice.

2. Timski rad

Efektivna saradnja među zdravstvenim radnicima i menadžmentom bolnice povećava motivaciju za prijavljivanje grešaka. Emocionalna podrška rukovodstva, pravovremene povratne informacije i rješavanje potreba osoblja značajno utiču na spremnost prijavljivanja.

3. Samomotivacija

Učesnici su izrazili uvjerenje da prijavljivanje grešaka pokazuje njihov integritet i posvećenost kao zdravstvenih radnika, posebno u pogledu sigurnosti pacijenata i kvaliteta zdravstvenih usluga.

4. Organizacijska kultura

Radno okruženje i kultura duboko utiču na ponašanje zdravstvenih radnika. Kultura koja ne kažnjava greške i podrška menadžmenta tokom incidenata stvaraju osjećaj sigurnosti kod prijavljivanja.

5. Nagrade i kazne

Sistem nagrada (mjesečni podsticaji) i kazni (opomene, upozorenja, mogućnost premještanja) utiče na spremnost zdravstvenih radnika da prijave greške.

6. Nedostatak resursa

Zdravstveni radnici smatraju da trenutni resursi nisu adekvatni za prijavljivanje. Obrasci nisu uvijek dostupni u svim jedinicama, a još uvijek se koriste papirni dokumenti. Očekuje se uspostavljanje online sistema prijavljivanja.

7. Nedostatak razumijevanja o greškama

Većina učesnika navodi nedovoljno prijavljivanje zbog nedostatka razumijevanja protokola prijavljivanja, vrsta grešaka koje treba prijaviti, vremena i načina prijavljivanja.

8. Strahovi

Strah od pravnih posljedica od strane pacijenata ili porodice, mogućnost premještanja u drugu jedinicu ili otpuštanja odvraća zdravstvene radnike od prijavljivanja grešaka.

Preporuke za praksu

Razvoj digitalnog sistema prijavljivanja
Implementirati korisnički prijateljski digitalni sistem za prijavljivanje grešaka sa opcijom anonimnog prijavljivanja kako bi se smanjio strah od posljedica.

Obuka o kulturi sigurnosti pacijenata
Organizovati obuku za cijelu instituciju o kulturi sigurnosti pacijenata i pravilnim procedurama prijavljivanja kako bi se riješili nedostaci u znanju.

Uspostavljanje nekažnjavajuće kulture
Razviti organizacijsku kulturu koja ne kažnjava greške već ih koristi kao priliku za učenje i unapređenje sistema.

Jačanje podrške menadžmenta
Osigurati stalnu podršku i povratne informacije od strane rukovodstva, redovne sastanke i evaluaciju incidenata.

Poboljšanje dostupnosti resursa
Osigurati da obrasci za prijavljivanje budu uvijek dostupni u svim jedinicama i pojednostaviti proces prijavljivanja.

Zaključak

Studija je pokazala relativno visoku stopu prijavljivanja grešaka u primjeni lijekova (64,7%), što ukazuje na to da zdravstveni radnici imaju intrinzičnu motivaciju za prijavljivanje. Međutim, sistemske barijere, kao što su nedostatak podrške u infrastrukturi i strah od posljedica, ostaju glavni izazovi. Ključ za unapređenje sigurnosti pacijenata leži u razvoju digitalnih sistema prijavljivanja, jačanju kulture sigurnosti i osiguravanju kontinuirane podrške zdravstvenim radnicima.

Izvor: Pramesona, B. A., Wardani, D. W. S. R., Ramdini, D. A., & Taneepanichskul, S. (2025). Proportion of medication error reporting and its associated factors among healthcare workers in Indonesia: A mixed methods study. Belitung Nursing Journal, 11(6), 703 do 713.

DOI: 10.33546/bnj.3548

Napomena: Ovaj članak je objavljen u okviru obrazovne platforme Farmaceut u praksi sa ciljem unapređenja znanja o sigurnosti pacijenata i prijavljivanju grešaka u primjeni lijekova.