Greške pri izdavanju lijekova: koliko su česte i šta zaista pomaže?
Šta nam govori najnoviji sistematski pregled 22 studije iz 15 zemalja — i zašto bi nas brojke u apoteci trebale natjerati da zastanemo.
⏱ 4 minute čitanjaU jednoj rečenici
Greške pri izdavanju lijekova dešavaju se u rasponu od 0,001% do 11,53% slučajeva — a razlika između tih brojki ne govori o sreći, nego o sistemu, opterećenju i tehnologiji koju (ne)koristimo.
Svako od nas iza recepture zna onaj trenutak: pacijent čeka, telefon zvoni, kolegica te zove zbog nekog problema, a ti čitaš recept koji je napisao neko ko očito nije imao previše vremena. U tom mikro trenutku, a koji se ponavlja više puta dnevno, nastaju greške koje mogu koštati pacijenta dana, sedmice, ili u najgorem slučaju, života.
Eshraghi i saradnici su u Journal of Research in Pharmacy Practice (novembar 2025.) objavili sistematski pregled prema PRISMA 2020 metodologiji koji obuhvata 22 studije iz perioda 2010–2025. Cilj: dati nam jasnu sliku koliko se grešaka dešava, zašto i šta funkcioniše.
Koliko se grešaka zaista dešava?
Brojke su dramatično različite ovisno o tome gdje radiš i kako mjeriš:
(prosjek)
(prosjek)
Razlika nije slučajna. Apoteke rade s većim volumenom, manje uniformnim receptima i češće pod pritiskom vremena. Ali ono što stvarno otvara oči jeste geografska razlika:
Skoro pet puta veća stopa grešaka u zemljama u razvoju. Razlog? Manje farmaceuta po pacijentu, slabija digitalizacija, više rukom pisanih recepata. Sve okolnosti koje nam u našem regionu nisu strane.
Najčešći tipovi grešaka
Klikni na svaku kategoriju da vidiš detalje:
Pogrešna doza ili jačina — do 58,6%
Najčešći tip greške u svim okruženjima. Najviše dolazi iz manualnog brojanja, nepažljivog čitanja jačine (5 mg vs. 50 mg), i slično pakovanih jačina istog lijeka jednog proizvođača.
Što pomaže: automatizovani sistemi za provjeru — u jednoj studiji smanjili su ovaj tip greške za 95%.
Look-alike / Sound-alike (LASA) — 47,9%
Lijekovi koji slično izgledaju ili zvuče. Klasici: hydroxyzine vs. hydralazine, Concor vs. Concerta, Lasix vs. Losec. U jednoj studiji činili su skoro polovinu svih grešaka.
Što pomaže: fizičko razdvajanje na policama, tall-man slova (npr. hydrOXYzine vs. hydrALAzine), i obavezno čitanje generičkog imena pri svakom izdavanju.
Pogrešna količina — 15–47%
Klasično: pacijent dobije 30 tableta umjesto 60, ili 100 ml umjesto 200 ml sirupa. Najčešće se dešava u kombinaciji s preopterećenjem i prekidima.
Što pomaže: protokol dvostruke provjere (drugi farmaceut/tehničar) — smanjuje stopu near-miss grešaka za 30%.
Pogrešno označavanje — 15–22%
Pogrešne upute pacijentu, pogrešno ime na nalepnici, brisanje rukopisa. Posebno opasno kada se odnosi na kortikosteroide, antikoagulanse i lijekove s uskom terapijskom širinom.
Što pomaže: elektronski generisana etiketa direktno iz e-recepta, sa obaveznim pacijentovim podacima.
Šta uzrokuje greške?
Studija je identifikovala tri glavna faktora rizika koji se ponavljaju u svim sredinama:
Šta zaista funkcioniše?
Nije sva tehnologija jednako efikasna. Studije su pokazale da je razlika između običnog i pametnog uvođenja tehnologije ogromna:
Pouka je jasna: tehnologija sama po sebi ne rješava problem. Finska je u 5 godina smanjila stopu grešaka za 46% — ali samo zato što su digitalizaciju kombinovali sa nacionalnim registrom prijava grešaka i kontinuiranom edukacijom farmaceuta.
Brojka koja najviše govori
Drugim riječima: pacijenti ne znaju da je došlo do greške. Oslanjaju se na nas. To je ogromna profesionalna i etička odgovornost koju ne smijemo banalizovati.
Šta to znači za nas u praksi?
Ako sam ja jedini farmaceut u svojoj smjeni, ako mi recepti dolaze rukopisom koji jedva čitam, ako imam pacijenta na svake 4 minute — nisam u sistemu koji me štiti od grešaka. A onaj ko nije zaštićen, prije ili kasnije pogriješi.
Konkretni potezi koje rad sugeriše, prilagođeni našem kontekstu:
- Razdvojite LASA lijekove fizički — ne na istoj polici, idealno ne ni u istoj zoni. Označite ih tall-man slovima.
- Dvostruka provjera za visokorizične lijekove — antikoagulansi, insulini, kortikosteroidi, citostatici. Ne pregovarajte oko ovog.
- Mapirajte vršne sate — i tražite pojačanje u tim satima. Ako menadžment to ignoriše, dokumentujte svaku near-miss grešku.
- Vodite ličnu evidenciju near-miss situacija — ne za prijavu, nego za vlastito učenje. Te situacije su najbolji nastavnik koji imaš.
- Insistirajte na e-receptu tamo gdje rukom pisani recepti i dalje dominiraju — to je prvo i najjeftinije rješenje.
Ograničenja studije
Iskreno — kvalitet dokaza je prema GRADE procjeni vrlo nizak. Razlog: studije koriste različite metodologije detekcije, definicije „greške" su različite, a aktivna observacija nalazi 2–3 puta više grešaka nego pasivni elektronski sistemi prijave. Ipak, smjer i obrazac su konzistentni — i to nam je dovoljno za praktičnu primjenu.
Zaključak
Greške se dešavaju. Pitanje nije da li, nego koliko često — i šta naš sistem radi po tom pitanju. Tehnologija pomaže, ali samo kad se kombinuje s pametnim radnim procesima, dovoljnim brojem ljudi i kulturom u kojoj prijava greške nije sramota nego prilika za učenje.
Najveću razliku ne pravi softver. Najveću razliku pravi farmaceut koji u onom mikro-trenutku zastane, pogleda još jednom — i nađe grešku prije nego što dođe do pacijenta.
Metodologija: sistematski pregled prema PRISMA 2020, 22 uključene studije (2010–2025), GRADE procjena pouzdanosti dokaza.