Migrena
Cjelovit pregled iz kliničkog, etiološkog i farmakoekonomskog ugla — klasifikacija, algoritam liječenja i troškovi bolesti za društvo i osiguravatelje.
Drugi vodeći uzrok onesposobljenosti na svijetu
Migrena nije „samo glavobolja". To je neurološka bolest koja najviše pogađa ljude u najproduktivnijim godinama života, posebno mlade žene. Razmjere su ogromne i rastu:
Upravo zato je migrena tema u kojoj apotekar ima konkretnu ulogu — od pravilnog savjetovanja o akutnoj terapiji do prepoznavanja prekomjerne upotrebe lijekova i upućivanja na profilaksu.
Šta se dešava u mozgu tokom napada
Migrena je primarni poremećaj sa snažnom genetskom komponentom i poligenskom nasljednošću. Današnje razumijevanje napušta stari, isključivo vaskularni model i stavlja u središte neurovaskularnu prirodu bolesti.
Genetska podloga
Porodična predispozicija; rijetki monogenski oblici (npr. familijarna hemiplegična migrena) i česti poligenski rizik.
Kortikalna šireća depresija
Val depolarizacije koji se širi korteksom — neurofiziološka osnova aure.
Trigeminovaskularni sistem
Aktivacija trigeminalnih puteva i oslobađanje neuropeptida pokreće bol i upalu.
CGRP put
Kalcitoninu srodni peptid (CGRP) ključni je posrednik napada — i meta najmodernije terapije.
Otkriće centralne uloge CGRP-a dovelo je do prve klase lijekova razvijenih specifično za migrenu, što je promijenilo cijeli terapijski krajolik.
Kako razvrstavamo migrenu
Prema Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja, 3. izdanje (ICHD-3) Međunarodnog društva za glavobolje, glavni tipovi su:
1.1 Migrena bez aure
Rekurentne glavobolje u napadima koji traju 4–72 sata, tipično jednostrane, pulsirajućeg kvaliteta, umjerenog do jakog intenziteta, pogoršane fizičkom aktivnošću, praćene mučninom i/ili foto- i fonofobijom. Dijagnoza zahtijeva najmanje pet takvih napada.
1.2 Migrena s aurom
Napadi praćeni prolaznim, potpuno reverzibilnim neurološkim simptomima — najčešće vizuelnim, zatim senzornim i govornim.
1.3 Hronična migrena
Glavobolja 15 ili više dana mjesečno (od kojih najmanje 8 ima migrenske karakteristike), tokom više od 3 mjeseca. Kod tako čestih glavobolja nemoguće je razlikovati pojedinačne epizode.
Najčešći uzrok prelaska u hroničnu migrenu je prekomjerna upotreba lijekova (medication-overuse headache) — prisutna kod oko 50% pacijenata. Edukacija o ograničenju učestalosti akutne terapije ključna je preventivna intervencija na šalteru.
Za terapijske odluke najpraktičnija je podjela po broju migrenskih dana mjesečno:
| Tip | Migrenski dani / mjesec | Pristup |
|---|---|---|
| Niskofrekventna epizodična | < 8 | Uglavnom akutna terapija |
| Visokofrekventna epizodična (HFEM) | 8 – 14 | Razmotriti profilaksu |
| Hronična migrena (CM) | ≥ 15 | Profilaksa nužna |
Napomena: granica od 15 dana je predmet stručne rasprave — visokofrekventna epizodična migrena pacijenta može opterećivati slično kao hronična.
Abortivna (akutna) terapija
Cilj je prekinuti napad što ranije. Pristup je stepenast, prema težini napada (IHS smjernice 2024).
- Blagi do umjereni napadNSAIL (ibuprofen, naproksen, diklofenak, ASK) ili paracetamol, uzeti rano u napadu.
- Nedovoljan odgovor → triptanAko analgetici/NSAIL u punoj dozi ne djeluju, sljedeći napad liječiti triptanom.
- Kombinacija — najveća koristSumatriptan 50–100 mg + naproksen-natrij 550 mg daje veću neto korist od bilo koje monoterapije.
- Triptani kontraindicirani → nove opcijeLasmiditan ili gepanti (ubrogepant, rimegepant, zavegepant) kod KV bolesti, nekontrolisane hipertenzije, moždanog udara.
> 65 godina: paracetamol prva linija → NSAIL → triptani.
Trudnoća: paracetamol i (oprezno) triptani kroz sve trimestre; metoklopramid za mučninu.
Dojenje: paracetamol prvi izbor.
Triptani i kombinacije: < 10 dana mjesečno. Jednostavni analgetici: < 15 dana mjesečno. Prekoračenje vodi u glavobolju uzrokovanu lijekovima.
Preventivna (profilaktička) terapija
Indikacije: ≥ 4 migrenska dana mjesečno, značajna onesposobljenost ili neuspjeh/kontraindikacija akutne terapije.
| Linija | Lijekovi | Napomena |
|---|---|---|
| Prva (klasično) | Beta-blokatori, topiramat, kandesartan | Izbor po komorbiditetima |
| Druga | Flunarizin, amitriptilin, natrijev valproat | Valproat kontraindiciran u žena reproduktivne dobi |
| Anti-CGRP | Monoklonska antitijela; gepanti (atogepant, rimegepant) | Sve češće prva linija |
| Hronična migrena | Onabotulinumtoksin A (Botox) | Alternativa dvjema oralnim profilaksama |
Američko društvo za glavobolje proglasilo je CGRP-ciljane terapije prvom linijom za prevenciju migrene. Razlog: bolja podnošljivost i manje nuspojava od antidepresiva, antihipertenziva i antiepileptika. U studiji HER-MES, 55,4% pacijenata na erenumabu postiglo je >50% smanjenje migrenskih dana naspram 31,2% na topiramatu — uz znatno manje prekida terapije.
Anti-CGRP lijekovi — pregled
Monoklonska antitijela
Erenumab, fremanezumab, galkanezumab (s.c.), eptinezumab (i.v.) — samo prevencija.
Gepanti
Atogepant (prevencija), ubrogepant/zavegepant (akutno), rimegepant (oboje).
Praktično: neodgovor na jednu klasu ne isključuje uspjeh s drugom. Uspješnu profilaksu razmotriti za pauzu nakon 6–12 mjeseci.
Koliko migrena zaista košta
Ekonomska težina migrene dijeli se na tri komponente. Najveći dio — paradoksalno — ne troši se na lijekove ni ljekare.
Direktni troškovi
Troškovi medicinske skrbi: pregledi (GP, neurolog), dijagnostika (CT/MR), hospitalizacije, hitne službe, lijekovi. Kod hronične migrene najveći doprinos imaju hospitalizacija i lijekovi.
Indirektni troškovi — lavovski udio
Produktivni gubici kroz dva mehanizma:
Apsentizam
Izostanak s posla zbog glavobolje.
Prezentizam
Smanjena produktivnost dok je osoba prisutna na poslu — često veći trošak od apsentizma.
Razmjere su upečatljive. U Europi indirektni troškovi čine oko 93% ukupnog troška migrene. U Španiji (podaci 2020) godišnji trošak po osobi s migrenom bio je više nego dvostruk (5.862 € naspram 2.981 €), s viškom od 2.881 € — od čega 66,9% otpada na izgubljenu radnu produktivnost (22,4 dodatna dana apsentizma i 31,4 dana prezentizma godišnje).
U zemljama visokog dohotka javni utjecaj migrene odgovara ~0,5% BDP-a ili oko 5% godišnjeg zdravstvenog budžeta. Samo u Njemačkoj produktivni gubici procjenjuju se na 23 milijarde € godišnje.
Nematerijalni (intangibilni) troškovi
Emocionalni i socijalni utjecaj, narušena kvaliteta života, posljedice na porodičnu dinamiku. U dosadašnjim studijama uglavnom zanemareni, iako su za pacijenta često najteži.
Iz ugla osiguravatelja (payer perspektiva)
Ključno pitanje je isplativost novih anti-CGRP terapija — mjerena troškom po QALY (godini života prilagođenoj kvaliteti) i budžetskim utjecajem.
ICER analiza pokazala je da kod hronične migrene erenumab i fremanezumab padaju ispod praga od 150.000 $/QALY (erenumab ~135.000 $/QALY naspram bez terapije), dok kod epizodične migrene rezultati prelaze 225.000 $/QALY — iznad uobičajenih pragova. Zbog toga su u mnogim europskim zemljama anti-CGRP lijekovi reimbursirani tek nakon 2–3 prethodna neuspjeha jeftinije oralne terapije.
Platiša gleda direktni trošak lijeka. Društvo snosi indirektni trošak izgubljene produktivnosti. Real-world studija na radno aktivnim pacijentima pokazala je da anti-CGRP terapija, kad se uračuna vraćena produktivnost, donosi projiciranu uštedu od ~639 € po pacijentu godišnje — pozitivnu čak i kod djelomičnih respondera. Skup lijek može biti ekonomski opravdan na razini društva, iako prelazi prag gledan samo iz zdravstvenog budžeta.
Poruka: migrena je infrastruktura radne snage. Ulaganje u dijagnozu i pristup profilaksi vraća se kroz vraćenu produktivnost.
10 preporučenih izvora literature
Odabir koji pokriva sve uglove — epidemiologiju, kliniku, patofiziologiju, smjernice i farmakoekonomiju.
- ICHD-3: The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Klasifikacija — temelj
- Ashina M, et al. Migraine: epidemiology and systems of care. Epidemiologija
- Steiner TJ, Stovner LJ. Global epidemiology of migraine and its implications for public health and health policy. Javno zdravstvo
- Ashina M. Migraine. Patofiziologija — pregled
- Eigenbrodt AK, et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Klinički vodič
- Puledda F, et al. / IHS Clinical Practice Guideline: Acute pharmacological treatment of migraine. Akutna terapija — smjernice
- American Headache Society Position Statement: CGRP-targeting therapies as first-line for migraine prevention. Profilaksa — smjernice
- Edvinsson L, et al. CGRP as the target of new migraine therapies. Farmakoterapija — mehanizam
- Linde M, et al. The cost of headache disorders in Europe: the Eurolight project. Farmakoekonomija — EU
- ICER. CGRP inhibitors as preventive treatments for episodic or chronic migraine: effectiveness and value. Final Evidence Report. Farmakoekonomija — payer/QALY